二诊的意义-打消顾虑，积极地接受治疗

    2022年9月，瀛之医疗接到了一位年轻女士的二诊咨询，经了解得知，这次并非子女为父母寻医，患者正是她本人---29岁的Z女士。

    原来Z女士于1年前被诊断为BRAF 突变结肠癌，虽然很快做了结肠癌根治术，术后也辅助化疗FOLFOX 8个周期→5FU 4个周期，之后又口服卡培他滨继续辅助化疗。

    但是很不幸，刚刚做完辅助化疗，即出现了咳嗽、胸疼等症状，影像学检查显示有肺转移，肝转移。

    患者是一位精通日语，英语的知性女士，就自己所患的疾病，她查阅了很多国内外先进的治疗信息，发现康奈非尼是BRAF 突变结肠癌的新药，此药在日本已经通过了临床试验，在临床上开始使用了，而在中国尚处于临床试验阶段，于是她报名参加康奈非尼的临床实验，可是随机分组结果，她被分到了对照组，使用“伊立替康+氟尿嘧啶 + 左旋叶酸 + 西妥昔单抗”。

    可想而知，本来希望试用新药康奈非尼而参加临床实验的，结果成了实验对照，对照组的治疗效果是否确切？Z女士感到既遗憾又担心。为此想听取日本医学专家的第二诊疗意见，经瀛之医疗的老客户介绍找到了我们。

    瀛之医疗为患者推荐的是德洲会潮南镰仓综合医院的副院长，肿瘤中心主任下山来医生，他是日本少有的肿瘤外科兼肿瘤内科两者兼任的医生（据说日本有这个资质的肿瘤科医师仅30几人）。

    线上二诊时，下山来医生首先回顾了患者的发病及治疗经过，根据患者的病情演变，针对目前所接受的治疗，以及诸多的担忧等，给出了以下富有权威性，又详细的解答：

1. 关于临床试验的对照组

首先，目前的治疗是临床试验，虽然无法分配到想要的新组，但临床试验中的对照组基本上是目前的标准治疗，所以请考虑它在一定程度上是有保障的。

2.   关于BRAF 突变结直肠癌的标准治疗

日本针对BRAF 突变结直肠癌的一线治疗是 FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康＋亚叶酸＋5-FU）+贝伐珠单抗。由于Z女士在完成FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸＋5-FU）后不到半年复发，作为术后辅助治疗，一般认为奥沙利铂治疗不适宜。 因此实验组所用的以伊立替康为主的疗法是合理的。

3.   关于康奈非尼

在日本，康奈非尼 和 比美替尼 均已经被批准用于治疗 BRAF 突变的结直肠癌。标准的二线治疗方案为康奈非尼+ 比美替尼 +西妥昔单抗。

４．关于化疗控制病情后，对肝脏进行局部治疗

目前虽然也有肝转移，但认为纵隔淋巴结转移、肺转移和癌性淋巴管形成才是决定生存预后的关键因素。全身化疗是首选治疗方法。如果所有肝外病变都能得到控制，可选择肝切除、射频消融等局部肝脏治疗。（与肝细胞癌相比，肝动脉化疗栓塞术对转移性肝肿瘤往往无效，因为转移性肝肿瘤往往是缺血性的，若肝外病变得到控制，并且难以手术等局部，可能影响生命预后的情况下，可以做为一种选择。）

５．关于术前未接受新辅助化疗

术前新辅助化疗和术前放化疗不是乙状结肠癌的标准治疗方法。 对于晚期直肠癌，可以进行术前放化疗以进行局部控制（提高可切除性，抑制局部复发）。

6.   关于免疫组化与基因检测中BRAF表达的不同

BRAF免疫染色是寻找癌细胞中是否存在BRAF突变蛋白，但目前基因检测是选择治疗药物的基础。 这两个测试的结果可能不一定匹配。

听了下山来医生的第二诊疗意见，Z女士的心结徐徐打开，所纠结的几个问题都得到了明确的答复，她表示会安心接受，并配合既存的治疗方案。